Form-kfd – Kimia Farma Laboratorium & Klinik

Nama Pegawai

NPP (Hanya 5 Digit Terakhir)

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Laki - Laki Perempuan

Anamnesis adalah proses pengumpulan informasi medis terperinci tentang riwayat kesehatan dan keluhan saat ini dari pasien.

Hari Pertama Haid Terakhir (Untuk Wanita)

Isikan Keluhan Saat ini (Jika Ada)

Rawat Inap/Operasi

Ada Tidak

Keterangan (Rawat Inap/Operasi)

Pengobatan TBC/Hepatitis/dll

Ada Tidak

Isikan Keterangan (Contoh : Selama 2 Bulan, pada Tahun 2022)

Patah Tulang (Terpasang PEN?)

Ada Tidak

Isikan Keterangan (Contoh : Tulang Belikat)

Asthma

Ada Tidak ada

Keterangan Asthma

Penyakit Paru (TBC, Dll)

Ada Tidak ada

Keterangan Penyakit Paru (TBC, Dll)

Penyakit Jantung

Ada Tidak ada

Keterangan Penyakit Jantung

Penyakit Darah Tinggi/Rendah

Ada Tidak ada

Keterangan Darah Tinggi/Rendah

Penyakit Stroke

Ada Tidak ada

Keterangan Penyakit Stroke

Penyakit DM (Diabetes Melitus)

Ada Tidak ada

Keterangan Penyakit DM (Diabetes Melitus)

Penyakit Ginjal

Ada Tidak ada

Keterangan Penyakit Ginjal

Penyakit Haemorhoid

Ada Tidak ada

Keterangan Penyakit Haemorhoid

Penyakit Kanker

Ada Tidak ada

Keterangan Penyakit Kanker

Penyakit Alergi

Ada Tidak ada

Keterangan Penyakit Alergi

Radiasi Komputer (PC)

Ada Tidak